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PLANO DE SAÚDE COM CO-PARTICIPAÇÃO

Artigo: A relação dos consumidores com os planos de saúde é recheada de problemas. Quando mais precisamos, no momento da doença, a operadora de plano de saúde nos vira as costas e nos abandona. Quando da oferta do plano de saúde tudo são flores e promessas e nem poderia ser diferente, afinal querem nos cativar e nos convencer a formalizar o contrato. Depois, quando já estamos presos às empresas, a coisa muda de figura e parece que algumas operadoras enxergam em seus clientes verdadeiros inimigos.

Hoje, vou tratar de uma armadilha que está sendo muito difundida no mercado de planos de saúde, a modalidade de CO-PARTICIPAÇÃO, que é definida pela Agência Nacional de Saúde da seguinte forma:

É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (Consulta, exame ou internação). A co-participação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. No caso de internação, a co-participação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

Entendeu? Provavelmente não, como acontece com a maioria dos consumidores e com as pessoas que aderem a essa modalidade de plano de saúde.

Não entendeu por um motivo simples, essa é daquelas cláusulas que são mal redigidas com a nítida intenção de esconder o seu verdadeiro significado. A intenção do plano é de ludibriar o aderente ao contrato.

A publicidade de uma das empresas diz “no plano co-participativo, cada vez que você utiliza o serviço paga uma pequena parte”, e complementa, “por isso o plano fica com mensalidades menores e todos, usuário e operadora ganham”. Pura mentira, só o plano ganha e o usuário perde, não de forma imediata, mas no futuro. A co-participação é uma bomba de efeito retardado, vai estourar, só não sabemos quando e vai explodir prejudicando o cliente.

A ênfase dos corretores de seguro é a mensalidade menor e que você só pagará um pouco mais quando utilizar o plano. A disciplina dos planos de co-participação encontra-se no artigo 16, VII da Lei 9656/1998, assim redigido:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:  […] VIII – a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Ninguém menciona, no entanto, qual valor pode atingir a co-participação do usuário do plano de saúde. Qual a expressão financeira da co-participação? Antes de responder a indagação, quero trazer algumas hipóteses analisadas pelo Poder Judiciário em que o consumidor teve de arcar com a co-participação. Confira:

SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. Preliminares de ilegitimidade ativa e de nulidade da sentença. Rejeição. Cobertura de sessões de quimioterapia em tratamento ambulatorial. Possibilidade da cobrança da taxa de co-participação. Preliminares rejeitadas. Apelo provido. (Apelação Cível Nº 70014047385, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Pedro Luiz Rodrigues Bossle, Julgado em 28/06/2006.)

PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA. PREVIDÊNCIA PRIVADA. Uma vez satisfeitos os requisitos da tutela antecipada, na forma do art. 273, do CPC, é de restar concedida. Situação em que o agravado buscou a cobertura de tratamento ambulatorial de quimioterapia, realizando transferência de plano de saúde para tanto e se propondo ao pagamento de `taxa de co-participação¿ prevista. Tudo, com suporte nos termos da Lei nº 9.656/98 e do art. 47 do CDC. Agravo desprovido. (Agravo de Instrumento Nº 70004912325, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Leo Lima, Julgado em 12/12/2002.)

Tratamentos de quimioterapia são caros. Não sei o valor exato, mas sei que são muito caros e que qualquer percentual aplicado sobre o custo de sessões de quimioterapias pode significar uma verdadeira fortuna para o usuário, mas ninguém informa tal fato quando da contratação de um plano de co-participação.

Vamos ver, agora, uma cláusula de co-participação retirada do contrato de adesão oferecido por uma operadora de plano de saúde brasileira, no que se refere a colocação de próteses e consultas:

SEÇÃO IV – Da participação do CONTRATANTE no valor dos serviços prestados ou reembolsados, conforme opção registrada no Anexo I

Art. 28º. Sobre o valor dos serviços de diagnósticos, prestados ou reembolsados, em caráter ambulatorial ou hospitalar, exceto nas emergências em pronto socorro, previstos nas alíneas ‘f’  ‘g’ do artigo 4º, e com base nas tabelas definidas no art. 25º, o CONTRATANTE participará dentro das seguintes faixas da TAMB/92:

Nº de CH na TAMB/92                          Participação do Contratante

251 a 350                                              R$ 27,00

2351 a 2500                                          R$ 220,00

b) 25% do valor da consulta médica definida na alínea ‘o’ do art. 4º, para os inscritos no Plano Padrão Empresarial;

c) com o valores indicados na alínea ‘h’ do Art. 25º quando o período de internação exceder os primeiros 30 (trinta) dias, exceto durante a permanência em UTI;

d) 50% do valor da consulta médica definida na alínea ‘o’ do art. 4º, utilizadas na clínica psiquiátrica;

f) 50% do valor do chamado odontológico de urgência, em horário especial, com base na tabela da ABO (Associação Brasileira de Odontologia);

g) valor integral da consulta quando por vontade própria, procurar médico de sua livre escolha para a avaliação prevista no Art. 39º;

h) 50% do valor das sessões de fisioterapia subseqüentes as primeira vinte anual, com base na TAMB/92, conforme estabelecido na alínea ‘h’ do art. 4º.

Veja o item que prevê participação de 50% do chamado odontológico de urgência, em horário especial, com base na tabela da ABO. Agora imagine um acidente automobilístico com lesões múltiplas na arcada dentária e com a necessidade de diversos procedimentos odontológicos de emergência. Imagine que o acidente se dê na volta de um grito de carnaval ou de alguma festividade que ocorra em final de semana e no período da madrugada.

Não deixe de ver a cláusula referente às sessões de fisioterapia e de imagina como seria suportar 50% das sessões de fisioterapia, após extrapolar 20 sessões no ano, para alguém que tenha sofrido um Acidente Vascular Cerebral na passagem de ano e que precise se submeter a sessões diárias por quase todo o ano.

Não deixe de refletir no item C da cláusula contratual acima reproduzida, que se vale de uma redação indireta para esconder – com o valores indicados na alínea ‘h’ do Art. 25º quando o período de internação exceder os primeiros 30 (trinta) dias, exceto durante a permanência em UTI – o percentual sobre a internação.

Agora, penso que posso responder a indagação que formulei sobre o valor que pode alcançar a co-participação e a resposta é simples: PODE ATINGIR VALORES QUE O USUÁRIO NÃO PODE SUPORTAR.

Alguns tratamentos podem atingir valores astronômicos e aderir aos planos de co-participação pode redundar em grande prejuízo ao usuário, caso, de fato, ele necessite de procedimentos mais onerosos. As operadoras que oferecem tal modalidade de plano de saúde não explicam de forma adequada aos consumidores o alcance da regra, pois, se explicassem, muitos que já aderiram a essa espécie de plano de saúde teriam optado por um de cobertura integral, um pouco mais cara, mas que garantiria de forma mais adequadao tratamento médico hospitalar no momento da necessidade. FONTE: blogdoandredemourasoares.com.br

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    Sobre Donny Silva

    Donny Silva nasceu em Brasília há 48 anos. Pai de quatro filhos, é formado em comunicação institucional, jornalista profissional (desde 2003), teólogo, tradutor, fotógrafo, produtor e apresentador de TV e editor dos jornais O Evangélico e Gazeta do DF. Desde 1986 acompanha os bastidores da política no DF. Em abril de 2009 criou o Blog Donny Silva, especializado em política. Atualmente é o mais comentado, respeitado e patrocinado Blog do Distrito Federal.

    15 comentários

    1. O OBJETIVO PRINCIPAL DE TODOS OS PLANOS DE SAÚDE É GANHAR DINHEIRO, SEM DÚVIDA NENHUMA. SEGUNDO FERREIRA GOULART “O CLIENTE IDEAL É AQUELE QUE NÃO ADOECE”.OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SE TORNANDO UM PROBLEMA GRAVÍSSIMO PARA QUEM DEPENDE DELES.SENDO OS PLANOS BONS CAROS DEMAIS, SURGEM PLANOS BARATOS QUE SÃO VERDADEIRAS ARAPUCAS: VOCÊ PAGA A MENSALIDADE, MAS, QUANDO PROCURA O MÉDICO, DESCOBRE QUE ELE JÁ NÃO ATENDE PORQUE O PLANO NÃO O PAGOU. SÓ QUE OS PROBLEMAS NÃO FICAM NISSO, MESMO OS PLANOS MAIS CAROS TÊM SE MOSTRADO INCAPAZES DE ATENDER SEUS CLIENTES. É QUE ESSES PLANOS ACEITAM MAIS CLIENTES DO QUE TÊM CAPACIDADE DE ATENDER. A SITUAÇÃO PIOR É A DOS IDOSOS. COMO ADOECEM COM FREQUÊNCIA, TÊM QUE PAGAR MENSALIDADES ALTÍSSIMAS. “ELES ESTÃO AUMENTANDO EXAGERADAMENTE A MENSALIDADE DOS IDOSOS PARA EXPULSÁ-LOS DO PLANO“. TEM LÓGICA: CLIENTES QUE ADOECEM COM FREQUÊNCIA DÃO POUCO LUCRO OU, PIOR, DÃO PREJUÍZO, E OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO AÍ PARA OBTER LUCROS. AS EMPRESAS DE PLANO DE SAÚDE LIDERAM, PELO NONO ANO CONSECUTIVO, O RANKING DE RECLAMAÇÕES DE CLIENTES AO INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (IDEC). A ÚNICA FORMA, PENSO EU, DE REDUZIR OS PROBLEMAS É FORTALECER A REGULAÇÃO E A FISCALIZAÇÃO DO SETOR. “MAIS AGILIDADE POR PARTE DAS AGÊNCIAS DE REGULAÇÃO FARIA MUITO BEM AO CONSUMIDOR”.ESPECIALISTAS ACREDITAM QUE A CONDENAÇÃO NA JUSTIÇA DE EMPRESAS PROBLEMÁTICAS SERVIRIA DE MODELO E REVERTERIA EM MELHORA NO ATENDIMENTO. TANTO O GOVERNO QUANTO AS EMPRESAS AINDA NÃO CONSEGUIRAM ESTABELECER UMA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA, OU ENTENDIMENTO MÍNIMO, SOBRE O QUE DE FATO É DIREITO DOS DETENTORES DOS DIFERENTES PLANOS DE SAÚDE.TEM MESMO É QUE CORTAR AS ASAS DESSES PLANOS QUE ESTÃO USANDO,ABUSANDO,EXPLORANDO E APRONTANDO COM O USUÁRIO.

    2. isaias rebouças carneiro

      EU isaias rebouças carneiro continuo achano um absurdo uma coisa dessas vc paga o convenio que já não é barato quando vc precisa dele temos que pagar á tal co- participação de lucros até quando isso vai continuar.

    3. O perigo dos contratos dos planos de saúde não esta na operadora ou no corretor e sim em NÓS consumidores, que vamos em busca – SEMPRE – do plano “3 B – bom, bonito e barato”, do milagre. Dispensamos os profissionais que falam a verdade, para cair na ladainha dos vendedores “pastinhas” que visilmente não possuem conhecimento técnico do assunto. Todo contrato pode ser uma armadilha. A co-participação é um sistema eficiente de controle de custo do contratado. Através da co-participação a empresa contratante (ESTIPULANTE) pode rapidamente perceber abuso de uso de um associado ou mesmo de um credenciado, é uma ferramenta eficiente de fiscalização. Agora sim os valores de co-participação tem que ser estipulados em contrato.

    4. quando você precisar vai ver que beleza é estar num hospital com cólica renal e o plano embromando pra autorizar uma tomografia, e ainda lhe cobrar có participação pela cirurgia de extração que se fará necessario. ai voce fica com esse discurso, na hora da dor.

    5. Eu acredito que cada um é responsável pela cara que tem! Assim, quem não planeja seus próprios gastos não pode exigir isso de ninguém. Eu quero um plano sem co-participação, pois costumo fazer muitos exames. Mas quem quer pagar barato tem que fazer as contas (ele mesmo) para ver se vai ficar barato ou não… Plano de saúde não é contador, gente!

    6. Eu penso que o brasileiro em qualquer situação sempre que se dar bem, ele vai lá compra escuta o vendedor dizer como é , como funciona e acaba contratando, depois quando vai usar tem a capacidade de falar que não informado sobre isso ou aquilo. O problema que tanto operadora e consumidor por serem brasileiros tem sempre essa mania de querer se dar bem em cima das pessoas e das coisas e se aproveitam das situações para conseguir;

    7. Juvenita Curvelo Braganca

      É pena que vcs pensem que o consumidor quer ir atrás de 3b:bom bonito e barato(que isso não existe) Imagine uma residência com três idosos, renda baixa, vai ficar no SUS? Infelizmente tem que optar pelo o que acha mais em conta. Porém esse “mais em conta” também recebe e na boca do contra cheque e tem obrigação de atender a sua proposta. Só que o aleijão do nosso país está acostumado a ser aceito e tudo bem,quem quiser que exploda.

    8. Pois é meu esposo está trabalhando em uma empresa que oferece o plano de saúde com co-participação, tenho até medo de usar o plano !!!!

    9. GOSTARIA DE SABER ATÉ QUE PORCENTAGEM A EMPRESA PODE COBRAR DE UM CONVENIO CO- PARTICIPATIVO POIS FIZ UMA CIRURGIA, FIQUEI INTERNADA, POR SEIS DIAS E FIZ OITO MESES DE FISIOTERAPIA ,E AGORA ESTOU DEVENDO EM TORNO DE 1,500.00 REAIS PARA EMPRESA QUERIA SABER SE ELES PODEM DESCONTAR DE UMA VEZ ,OU PODEM PARCELAR ESTE VALOR pois retornei ao trabalho a 2 semanas e não vou ter salario..ESTOU COM ESSA GRANDE DUVIDA, PODEM ME ESCLARECER AGRADEÇO

    10. Trabalho em uma empresa que ha anos possui plano de saude com cobertura integral e agora foi alterado para co participacao, a empresa pode mudar o tipo de plano sem a concordancia dos funcionarios?

    11. Estou com um grande problema nesse sentido: Meu plano pagou parte de uma cirurgia em meu filho, e o plano me cobra a co participação que é muito alta, mesmo com parcelamento. Se atrasa o plano é bloqueado e vc fica sem atendimento. Vou fazer uma pesquisa e ver se isso é mesmo legal. Vc tem alguma informação sobre isso?

    12. Iolanda Filomena

      Trabalhei numa empresa por 12 anos.Fui demitida há 06 meses,fazia tratamento com urologista,e agora estou com cálculo e não consigo no Sus a retirada do cálculo.Me disseram que uma nova lei estabelece que mesmo o funcionário sendo demitido tem por direito a mais um ano de convênio. È verdade?Onde devo recorrer?

    13. Fiz uma cirurgia de retirada da vesícula. Liguei para o plano e eles me informaram que cobria. Daí, não me preocupei. Agora, estou preocupada pois o meu plano é co-participado e cobraram um valor de R$900,00 esse mês no contracheque só dos exames pré-operatóorios! Eles podem cobrar esses valores altos? A cirurgia será cobrada?

    14. Ola!! Tenho uma duvida meu marido está trocando de empresa e de convênio, antes ele so pagava o valor integral para os dependentes agora eles vão cobrar o valor integral que é de 102 por dependete mais 52 no dele e ainda a Co- participação, ou seja vamos pagar caro em um convênio e ainda ter aquele desconto por mês que pode vir com valores que não imaginamos… Isso está serto?? Eles podem cobrar os dois??? Desde ja obrigada.

    15. Bom dia, a Unimed de Americana tem cobrado co participação nas consultas de retorno. Isso é correto? sendo que o próprio médico pediu para retornar em 2 dias.

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